该活动已结束-----关于公开征求《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）（征求意见稿）》意见的公告

关于公开征求《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）（征求意见稿）》意见的公告

广大市民：

为着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，实现医疗费用绩效与医疗服务质量“双优化”，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，规范医保支付标准，减轻参保人就医负担，落实我省关于印发《黑龙江省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动方案》的通知的要求，我市起草了双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）（征求意见稿）》现按有关规定向社会公开征求意见，欢迎通过邮件、来信等方式提出意见和建议。

征求意见时间：2022年11月30日-12月9日；

联系电话：0469-6675365

联系邮箱：sysybjcgk@163.com

通信地址：双鸭山市尖山区新兴大街235号双鸭山市医疗保障局

邮 编：155100

附 件：双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）（征求意见稿）

双鸭山市医疗保障局

2022年11月30日

双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和

按病种分值付费（DIP）结算管理办法

（试行）（征求意见稿）

 

第一章  总 则

第一条 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），根据《黑龙江省医疗保障局关于印发 《黑龙江省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动方案》的通知》（黑医保发〔2021〕64 号）、《双鸭山市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会关于印发双鸭山市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（双医保发〔2022〕7号）要求，持续推进我市医保支付方式改革，切实保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度可持续发展，不断提升我市医保治理能力和水平，结合本市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险基金严格执行“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，有序推进与定点医疗机构按照DIP方式进行住院医疗费用结算。建立“结余考核留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益。

第三条 基本医疗保险医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日结算时间，跨年度住院病例的医疗费用纳入次年结算，年终清算结算清单固化时间为次年1月底，年终清算时间为次年的3月底前。

 

第二章  协议管理

第四条 DIP纳入协议管理，经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保险服务协议，明确双方权利义务。当年签订DIP补充协议，次年DIP补充协议内容纳入定点医疗机构服务协议。

第五条 协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需求，规范经办流程，强化定点医疗机构履约责任。

第六条 对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违规情形，按照《医疗保险基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求及协议有关规定进行处理。

 

第三章  信息系统建设与数据采集

第七条 依托全国统一的医保信息平台、加强数据治理，为DIP提供支撑，实现DIP业务所属数据采集和质量管理、 DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理和监控预警等功能。

第八条 医保经办机构加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。

第九条 定点医疗机构要严格按照医保结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时准确上传至医保信息系统，准确反应住院期间诊疗信息和医疗收费明细。

 

第四章  实施范围

第十条 病种覆盖范围。全市开展住院诊疗业务的定点医疗机构，除生育保险以及精神类、康复类、护理类等长期住院的病例外，收治住院病种所发生的医保支付费用均纳入DIP付费范围。

第十一条 机构覆盖范围。2022年末全市共24家二级及以上定点医疗机构（名单见附件）实行DIP付费，2024年末DIP支付方式覆盖全市所有符合住院条件的医疗机构。

第十二条 人员覆盖范围。全市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入医保DIP支付范围。

 

第五章  基金预算管理

第十三条 医疗保险基金预算总额以年度基金预算收入和上一年度医保基金支出情况为基础，职工医保与居民医保分别确定，统筹推进医疗、医保、医药改革。基金预算编制应综合考虑下列因素：

（一）本年度基金的收入测算；

（二）上年度基金的实际支出；

（三）参保类型变动和待遇标准等医保政策调整；

（四）医保、卫生、物价等重大政策的影响；

（五）符合区域卫生规划的医疗技术水平发展情况；

（六）参保人就医需求、物价水平等变动情况；

（七）影响范围较大的突发事件、重大公共卫生事件、自然灾害或其他影响支出的情况。

第十四条 统筹区域内医保年度住院医疗费用预算资金总额按以下办法确定：

职工医保按当年度统筹基金预算收入同时结合上一年度职工统筹基金实际支出情况，预留3%作为风险储备金,预留5%作为年度调节金，异地就医费用、门诊统筹基金支付费用，非分值付费项目支出（精神类、康复类、护理类）以及其它不纳入DIP结算范围等费用分别确定。

居民医保按当年度全市居民医保基金预算筹资总额同时结合上一年度居民统筹基金实际支出情况，预留3%作为风险储备金,预留5%作为年度调节金，异地就医费用、门诊统筹基金支付费用，非分值付费项目支出（精神类、康复类、护理类）以及其它不纳入DIP结算范围等费用分别确定。

年度调节金用于年终清算补缺,风险储备金用于应对突发事件、医保基金当期收不抵支等情况。当年年终清算后风险储备金和年度调节金如有剩余,结转到次年医疗保险基金预算总额中。

 

第六章  病种分值确定

第十五条 按病种分值付费的病种及分值的确定：

（一）病种确定方法

以国家预分组结果为基础，依据医疗机构近三年出院病人的病种和费用情况，确定本地DIP病种目录库，病例数量大于等于12例的病种分组为核心病种，病例数量小于12例的病种分组为综合病种。
    从核心病种库中选取部分适合基层医疗卫生机构诊治和临床路径实施较好的核心病种作为基层病种，实行全市同病种同分值付费。

（二）病种分值确定

病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。计算方法为：

（1）计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、所采用的技术越先进，平均医药费用越高；

（2）计算本地所有出院病例的平均费用；

（3）计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

????????? = ?????????? *1000

M：全部病例平均住院费用。

??????：第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2022年，则采用前三年历史数据，按照2019 年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算。
   病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。 

（三）确定费用偏差病例分值

医疗总费用低于病种组合支付标准50%的病例视为费用超低病例，医疗总费用超过病种组合支付标准2倍以上5倍以下（含5倍）的病例视为费用超高病例。

费用超低病例病种分值=该病例医疗总费用÷近三年同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病例所在病种分值；

费用超高病例病种分值=〔（该病例医疗总费用÷近三年同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1〕×该病例所在病种分值。

（四）特殊病例实行特例单议

年度清算前对医疗机构因住院天数大大超过该病种组合平均住院天数、多种诊断与多种治疗方法叠加的高资源消耗治疗的病例，造成实际发生高于同层级医疗机构本病种次均费用标准5倍以上的病例，定点医疗机构可向所属医保经办机构提出按特殊病例结算的申请，对于特议病例积累到一定例数（不超过本医疗机构当年总病例数的5‰）后，由医保经办机构组织医疗专家组评议后，赋予当期结算分值进行DIP结算。

 

第七章  权重系数的确定

第十六条 根据各定点医疗机构级别、科系设置、病种结构、收费标准、功能定位等因素，合理确定各定点医疗机构权重系数。权重系数只可在新医疗年度开始一个月内进行调整。权重系数分为等级系数和加成系数，具体如下：

（一）等级系数
    全市按各级别医疗机构同病种医疗费用比例关系,结合其收费标准比例差,合理设置基础系数,对基金拨付实现宏观平衡、调整,有利于医保基金科学分配。

全市基础系数暂为: 三级医疗机构1.00;二级医疗机构0.78。

基础系数将依据实际运行情况进行调整、完善。

（二）加成系数

加成系数主要针对各医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况，进行平衡调整，对医疗服务质量好、参保患者满意度高的重点扶持奖励，引导实行分级诊疗,加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。对出现下列情况的进行加成：

1.病例组合指数(CMI)加成

病例组合指数(CMI)用于反映医疗机构收治病例的难易程度，公式如下：

医疗机构CMI=该医疗机构分值付费病例总分值÷该医疗机构分值付费病例总例数÷1000

CMI≧1时,CMI每增加0.1,加成系数依次多加成1个百分点。加成系数最高加成 10 个百分点。

第十七条 建立动态调整机制。对医院等级系数、病种分值、基层病种等，根据实际运行情况适时调整。

 

第八章  月度预结算

第十八条 按照DIP区域年度预算总额与本年预计总分值的情况，分解确定DIP预算点值。

预算分值点值计算公式：预算分值点值=DIP区域年度预算总额/12/（该月纳入DIP项目病种统筹基金平均报销比例） /Σ（DIP各病种分值*当月医疗机构该病种实际发生数量*该医疗机构该病种权重系数）

第十九条 每月7日前公布医疗机构上月纳入DIP结算范围病例发生统筹基金记帐数额，15日前医疗机构完成确认，25日前医保经办机构按照医疗机构月度预算额度计算病种分值付费基本医疗保险应付金额的90%，向医疗机构拨付上月月度预结算款项，剩余的10%作为月度预留金，年度清算按照规定返还。

医疗机构月度预结算款项=Σ（结算病种病例DIP分值*预算分值点值*医保实际报销比例）*90%

定点医疗机构上传的病例，无对应病种标准分值的，按照RW=（m/M）×0.8×1000折算病种分值。

 

第九章  年度清算

第二十条 DIP结算点值基于当年DIP年度结算基金总额及统筹金实际报销比例并结合年度DIP总分值，计算结算阶段的分值点值，形成DIP支付标准。计算公式如下：

（一）年度DIP总分值：

年度DIP总分值=Σ(医疗机构各病种分值*权重系数*结算年度该医疗机构的此病种实际发生数量）

（二）实际报销比例：

实际报销比例=结算年度DIP病种病例统筹基金支出/结算年度DIP病种病例总费用。

（三）结算分值点值：

结算分值点值=（DIP年度结算基金总额-违规基金）/实际报销比例/年度DIP总分值

（四）医疗机构清算基金费用：
医疗机构清算基金费用=Σ(DIP病种分值*权重系数*该医疗机构该病种病例数*结算分值点值*该病种实际报销比例）
     第二十一条 定点医疗机构在医保患者出院结算后7日内完成结算清单审核并向省平台上传《住院结算清单》，逾期未上传的不予结算，医疗机构自行承担。

第二十二条 医保经办机构负责组织病例评审及费用明细审核。重点审核因病情危重、治疗复杂、长期住院、未入组等病例，应按病种付费而未按病种付费产生的费用在清算过程中予以扣减。

第二十三条 市医疗保障局负责制定《双鸭山市区域点数法总额预算和按病种分值付费考核细则（补充协议管理）》，次年1月份，医保经办机构依据考核办法对医疗机构进行年度考核。次年3月底前，依据本办法和年度考核结果与医疗机构进行年度清算。

第二十四条 按照“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，依据各定点医疗机构住院发生按项目计算的基本医疗费用总额与各定点医疗机构年度统筹基金按病种分值预结算支付总额的比值对医疗机构进行年度清算，具体规则如下：

当定点医疗机构实际发生统筹基金合理费用总额小于分值付费结算金额90%以下(含90%)的，按实际发生统筹基金合理费用总额结算。当实际发生统筹基金合理费用总额在分值付费结算金额90%-100%之间(含100%)的，按分值付费结算金额结算。当实际发生统筹基金合理费用总额超过分值付费结算金额100%以上的，100%-110%(含110%)部分, 按50%标准补偿，从医保调剂金中支付，补偿总额不超过可用调剂金额度:110%-120%(含120%)部分,由定点医院承担;120%以上部分，医保部门根据调剂金使用和基金结余等情况，在保证基金运行安全的前提下，从调剂金和累计结余基金中给予适当补充。

 

第十章  考核与监督管理

第二十五条 市医疗保障局、卫生健康委、市医疗保险经办机构要全面落实《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国国家卫生健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，将医保资金支付管理相关要求写入医保服务协议，加强对医疗保障基金使用的监督管理。

第二十六条 定点医疗机构要规范医疗服务行为，严格执行《诊疗技术操作规程》、《临床诊疗指南》等规范，建立疾病入出院标准，对外公示服务价格、耗材等信息，维护参保人权益，控制医疗费用不合理增长。要规范病历及病案首页书写，按要求配备与医保结算业务相适应的信息系统，及时上传医保病案首页、病历等相关信息。

第二十七条 不断完善医疗机构考核评价机制，考核结果与病种分值年度清算挂钩，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，控制不合理医疗费用。

 

第十一章  附 则

第二十八条 《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）补充协议》、《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算细则》、《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）经办管理规程》由市医疗保险经办机构制定并公示。

第二十九条 本办法由双鸭山市医疗保障局负责解释。

第三十条 本办法自发文之日起施行。

  附件：双鸭山市统筹地区二级以上医疗机构明细表

政策解读链接：